Health Declaration - Royal Jordanian

First Name

الاسم الأول

Middle Name

اسم الأب

Third Name

اسم الجد

Surname

اسم العائلة

Nationality

الجنسية

Departure Country

بلد المغادرة

Flight Number

رقم الرحلة

Flight Date

تاريخ الرحلة

Passport No.

جواز السفر

Date of Birth

تاريخ الميلاد

Gender

الجنس

Female/أنثى

Male/ذكر

Address (Jordan)

عنوان الإقامة في الأردن

Telephone

الهاتف

Email Address

البريد الإلكتروني

Please answer the following questions with (Yes or No) by ticking √ in the respective place, in case of "Yes", indicate this in the remarks box.

. الرجاء الإجابة على الأسئلة التالية بتحديد (نعم أو لا) بوضع علامة √ في المكان المخصص وفي حال الإجابة بنعم توضيح ذلك في خانة الملاحظات

Question one : Do you have any of the following symptoms (High temperature, dry cough, continuous sneezing, shortness of breath, loss of smell or taste, vomiting or diarrhea)?

السؤال الأول : هل تعاني من أحد الأعراض التالية (إرتفاع في درجة الحرارة، سعال جاف، عطاس مستمر، ضيق في التنفس، فقدان حاسة الشم أو التذوق، قيء أو إسهال)؟

Yes/نعم

No/لا

Question two : Have you contacted a confirmed case of COVID-19?
If yes, mention the date?

السؤال الثاني : هل تم مخالطة شخص مؤكد إصابته ب COVID-19؟ في حال الإجابة بنعم، الرجاء تحديد التاريخ؟

Yes/نعم

No/لا

Question three : Have you contacted a person with COVID-19 symptoms over the last 28 days?

السؤال الثالث : هل تم مخالطة شخص لديه أعراض COVID-19 خلال آخر 28 يوم؟

Yes/نعم

No/لا

Question Four : Have you traveled during the last 28 days? If yes, please mention the names of countries?

السؤال الرابع : هل قمت بالسفر خلال آخر 28 يوما؟ في حال الإجابة بنعم، الرجاء تحديد أسماء الدول ؟

Yes/نعم

No/لا

I, the undersigned, hereby declare and acknowledge that the above information is correct. Otherwise, I shall bear full responsibility. I undertake to follow all instructions and procedures of the Ministry of Health and Airport Authorities.

.أنا الموقع ادناه أقر أن المعلومات أعلاه صحيحة وبخلاف ذلك أتحمل كامل المسائلة القانونية، كما أتعهد بالإلتزام بتعليمات وإجراءات وزارة الصحة والسلطات المختصة في المطارات